①受講者情報記入 必須 受講生氏名 必須 受講生氏名カナ
必須性別 男女
必須 生年月日（西暦） 例）1990年1月11日 必須 郵便番号 必須 受講生住所 必須 電話番号 必須 メールアドレス
保有資格情報（※取得しているすべての資格にチェックしてください。） 介護職員基礎研修（2013年3月で廃止）喀痰吸引等研修介護職員初任者研修認知症介護実践者研修訪問介護員１級養成研修過程（2013年3月で廃止）訪問介護員２級養成研修過程（2013年3月で廃止）訪問介護員３級養成研修過程（2013年3月で廃止）
※介護にかかわる「基礎講座」「基礎研修」、認知症に関する「基礎研修」は、実務者研修とは無関係です。
必須介護実務経験 無有
介護実務経験がある場合は経験歴を記入してください。 ※申込日の状況で記入してください。 例）５年７ヶ月
必須自宅学習方法 Web使用 ※インターネット環境は自身でご用意ください。郵送
②申込者情報記入 ※上記受講者と異なる場合のみ、ご記入ください。 お申込者氏名（法人名） お申込者氏名カナ お申込み者郵便番号 お申込み者住所
受講生との関係 親族所属法人その他
電話番号 FAX メールアドレス
③教材送付先 ※上記受講者住所と異なる場合のみ、ご記入ください。 宛先名 宛先名カナ 受講生との関係 親族所属法人その他 送付先郵便番号 送付先住所
必須④スクーリング・医療的ケアの通学（予定） 通学方法 ※複数利用の場合は複数選択してください。 徒歩のみ自転車軽自動車普通車電車バス送り迎えその他 通学方法が「その他」の場合、ご記入ください。
⑤緊急連絡先記入 ※受講者が未成年の場合は、保護者の情報を必ずご記入ください。 緊急連絡先氏名（法人名） 緊急連絡先氏名カナ 受講生との関係 親族所属法人その他 電話番号 FAX
※申込確認後、資料を送付させて頂きます。
