①受講者情報記入 必須 受講生氏名 必須 受講生氏名カナ
必須性別 男女
必須 生年月日（西暦） 例）1990年1月11日 必須 郵便番号 必須 受講生住所 必須 電話番号 必須 メールアドレス
保有資格情報（※取得しているすべての資格にチェックしてください。） 介護基礎研修喀痰吸引等研修介護初任者研修認知症（実践者）研修訪問介護員研修１級訪問介護員研修２級訪問介護員研修３級
必須介護実務経験 無有
介護実務経験がある場合は経験歴を記入してください。 ※申込日の状況で記入してください。 例）５年７ヶ月
必須自宅学習方法 Web使用 ※インターネット環境は自身でご用意ください。郵送
②申込者情報記入 ※上記受講者と異なる場合のみ、ご記入ください。 お申込者氏名（法人名） お申込者氏名カナ お申込み者郵便番号 お申込み者住所
受講生との関係 親族所属法人その他
電話番号 FAX メールアドレス
③教材送付先 ※上記受講者住所と異なる場合のみ、ご記入ください。 宛先名 宛先名カナ 受講生との関係 親族所属法人その他 送付先郵便番号 送付先住所
必須④スクーリング・医療的ケアの通学（予定） 通学方法 ※複数利用の場合は複数選択してください。 徒歩のみ自転車車電車バス送り迎えその他 通学方法が「その他」の場合、ご記入ください。
⑤緊急連絡先記入 ※受講者が未成年の場合は、保護者の情報を必ずご記入ください。 緊急連絡先氏名（法人名） 緊急連絡先氏名カナ 受講生との関係 親族所属法人その他 電話番号 FAX
※申込確認後、資料を送付させて頂きます。
