①受講者情報記入 必須 受講生氏名 必須 受講生氏名カナ
必須性別 男女
必須 生年月日(西暦) 例)1990年1月11日 必須 郵便番号 必須 受講生住所 必須 電話番号 必須 メールアドレス
保有資格情報(※取得しているすべての資格にチェックしてください。) 介護基礎研修喀痰吸引等研修介護初任者研修認知症(実践者)研修訪問介護員研修1級訪問介護員研修2級訪問介護員研修3級
必須介護実務経験 無有
介護実務経験がある場合は経験歴を記入してください。 ※申込日の状況で記入してください。 例)5年7ヶ月
必須自宅学習方法 Web使用 ※インターネット環境は自身でご用意ください。郵送
②申込者情報記入 ※上記受講者と異なる場合のみ、ご記入ください。 お申込者氏名(法人名) お申込者氏名カナ お申込み者郵便番号 お申込み者住所
受講生との関係 親族所属法人その他
電話番号 FAX メールアドレス
③教材送付先 ※上記受講者住所と異なる場合のみ、ご記入ください。 宛先名 宛先名カナ 受講生との関係 親族所属法人その他 送付先郵便番号 送付先住所
必須④スクーリング・医療的ケアの通学(予定) 通学方法 ※複数利用の場合は複数選択してください。 徒歩のみ自転車車電車バス送り迎えその他 通学方法が「その他」の場合、ご記入ください。
⑤緊急連絡先記入 ※受講者が未成年の場合は、保護者の情報を必ずご記入ください。 緊急連絡先氏名(法人名) 緊急連絡先氏名カナ 受講生との関係 親族所属法人その他 電話番号 FAX
※申込確認後、資料を送付させて頂きます。